Por Caio Fernando M. Gimenez

     A avaliação das margens cirúrgicas consiste em analisar microscopicamente as bordas do fragmento removido cirurgicamente, em busca de possíveis células neoplásicas para determinar se ficaram resquícios da neoplasia no animal ou se a formação foi totalmente retirada. Essa avaliação é de extrema importância, principalmente nos casos em que a excisão cirúrgica completa já é terapêutica ou faz parte do tratamento, como por exemplo, nos casos de câncer.

    Para que essa análise seja realizada o fragmento deve ser coletado através de biópsia excisional (figura 1), já que em biópsias incisionais são removidos apenas fragmentos da lesão onde sabidamente às margens estão comprometidas, e os fragmentos não podem estar seccionados, pois perde-se a topografia dos bordos a serem estudados.

         Usaremos a seguir um fragmento de pele como exemplo:

Figura 1 – Biópsia excisional de uma formação cutânea (Fonte: MEUTEN; STROMBERG, 2017).

      Após a biópsia excisional, o fragmento deve ser fixado em formol a 10% e acondicionado em frasco com a quantidade adequada de formol (1:10).

    Após a fixação do material, ocorre a fase de clivagem que nada mais é do que a análise macroscópica e o corte do material. O fragmento em questão é pintado com nanquim para delimitar as bordas cirúrgicas, facilitando e dando maior segurança à análise microscópica e então esse fragmento é seccionado.

     Há algumas maneiras de fazer a avaliação das margens, a mais comum é a forma paralela, onde para avaliação das margens todos os bordos da peça cirúrgica são recortados, como mostra a figura 2. Outra maneira é a forma perpendicular, onde o fragmento é dividido em quarto quadrantes, como exemplificado na figura 3.

 

Figura 2 – Forma paralela de avaliação das margens cirúrgicas de um fragmento cutâneo. Figura 3 – Forma perpendicular de avaliação das margens cirúrgicas de um fragmento cutâneo.

     Para melhor exemplificar, a seguir temos uma imagem que corresponde a um nódulo cutâneo com as margens laterais segmentadas (figura 4). Essas margens serão representadas separadas do nódulo principal e posteriormente avaliadas quanto à presença ou não de células neoplásicas (figura 5). A margem profunda em nódulos menores como este, costuma estar junto ao nódulo na secção histológica (figura 6).

Figura 4 – Nódulo cutâneo com as margens laterais já segmentadas da peça (Fonte: arquivo CVAP).

Figura 5 – Lâminas histológicas. A lâmina do lado esquerdo contem um corte longitudinal de um nódulo cutâneo, composto por epiderme/derme, nódulo subcutâneo e margem profunda. A lâmina do lado direito representa quarto margens laterais, caracterizadas por epiderme/derme, subcutâneo e margem profunda (Fonte: Arquivo CVAP).

 

Figura 6 – Corte histológico longitudinal de nódulo cutâneo, caracterizado por epiderme/derme, nódulo no subcutâneo e a margem profunda, logo abaixo da camada muscular (Fonte: adaptado de Thompson et al., 2011).

    Além das margens laterais, a análise da margem profunda é extremamente importante, principalmente em casos de neoplasia com padrão de crescimento infiltrativo, como nos casos de sarcoma (figura 7).

Figura 7 – Padrão de proliferação dos sarcomas de partes moles. Observar o crescimento assimétrico e infiltrativo da neoplasia (Fonte: MEUTEN; STROMBERG, 2017).

      Na avaliação de margens em peças cirúrgicas extensas, devido ao tamanho do fragmento, há uma dificuldade maior na análise completa, o que aumenta a possibilidade de falha técnica.

     Recomenda-se a identificação das margens em relação à topografia do nódulo no paciente, como cranial, caudal, dorsal, ventral e etc, entretanto, a partir do momento em que a formação é removida e sutura-se a ferida cirúrgica, os bordos cirúrgicos são unidos. Caso após a análise das margens, uma delas estiver comprometida, deve-se remover um novo flap da região como um todo, incluindo a cicatriz, tendo em vista que ao juntar os bordos às células neoplásicas que restaram no paciente podem proliferar e comprometer as outras margens que antes estavam livres. Uma alternativa é a realização da biópsia transcirúrgica por congelação, inclusive o CVAP é pioneiro nesse procedimento, que consiste em analisar as margens durante o procedimento cirúrgico e as margens só são unidas após a confirmação de ausência de células neoplásicas nas margens cirúrgicas.

 

Entende-se por margens cirúrgicas livres de células neoplásicas as margens limpas, sem resquícios de neoplasia. Entende-se por margens estreitas aquelas que apresentam células neoplásicas próximas às margens, mas que, entretanto, não estão no limite da margem e entende-se por margens comprometidas aquelas margens que apresentam células neoplásicas nos bordos da peça cirúrgica, indicando que a neoplasia continua, pelo menos em parte, no tecido adjacente no paciente.

 

EXEMPLOS DE AVALIAÇÃO DE MARGENS

Fragmento de mandíbula. No centro observa-se o fragmento da formação. O fragmento à esquerda e o fragmento à direita correspondem ás margens da peça (Fonte: MEUTEN; STROMBERG, 2017).

 

Fragmento de alça intestinal. Na imagem A observa-se no centro um corte transversal da neoplasia e os fragmentos da esquerda e da direita correspondem às margens cirúrgicas (Fonte: MEUTEN; STROMBERG, 2017).

 

Pavilhão auricular. O fragmento da solto na esquerda corresponde a um segmento da neoplasia e o fragmento à direita corresponde à margem cirúrgica, que nesse caso, como a parte externa da orelha foi removida, há apenas uma margem (Fonte: MEUTEN; STROMBERG, 2017).

 

Fragmento de dígito. O segmento solto à esquerda corresponde a um corte da neoplasia e o segmento solto à direita diz respeito à margem óssea. Por ser uma peça cirúrgica de amputação (a parte externa foi removida), há apenas uma margem cutânea a uma margem óssea a serem avaliadas (Fonte: MEUTEN; STROMBERG, 2017).

 

Referências

MEUTEN, D. J.; STROMBERG, P. C. Trimming Tumors for Diagnosis and Prognosis. In: MEUTEN, D. J. Tumors in domestic animals. 5.ed. Ames: Elsevier, 2017.

THOMPSON, J. J. D. L. PearlJ. A. YagerS. J. BestB. L. CoomberR. A. Foster. Canine Subcutaneous Mast Cell Tumor: Characterization and Prognostic Indices. Vet Pathol., ano 48, v. 1, p. 156-68, 2011.